Does videothoracoscopy improve clinical outcomes when implemented as part of a pleural empyema treatment algorithm?

OBJECTIVE: We aimed to evaluate whether the inclusion of videothoracoscopy in a pleural empyema treatment algorithm would change the clinical outcome of such patients. METHODS: This study performed quality-improvement research. We conducted a retrospective review of patients who underwent pleural decortication for pleural empyema at our institution from 2002 to 2008. With the old algorithm (January 2002 to September 2005), open decortication was the procedure of choice, and videothoracoscopy was only performed in certain sporadic mid-stage cases. With the new algorithm (October 2005 to December 2008), videothoracoscopy became the first-line treatment option, whereas open decortication was only performed in patients with a thick pleural peel (>2 cm) observed by chest scan. The patients were divided into an old algorithm (n = 93) and new algorithm (n = 113) group and compared. The main outcome variables assessed included treatment failure (pleural space reintervention or death up to 60 days after medical discharge) and the occurrence of complications. RESULTS: Videothoracoscopy and open decortication were performed in 13 and 80 patients from the old algorithm group and in 81 and 32 patients from the new algorithm group, respectively (p<0.01). The patients in the new algorithm group were older (41 +1 vs. 46.3+ 16.7 years, p = 0.014) and had higher Charlson Comorbidity Index scores [0(0-3) vs. 2(0-4), p = 0.032]. The occurrence of treatment failure was similar in both groups (19.35% vs. 24.77%, p = 0.35), although the complication rate was lower in the new algorithm group (48.3% vs. 33.6%, p = 0.04). CONCLUSIONS: The wider use of videothoracoscopy in pleural empyema treatment was associated with fewer complications and unaltered rates of mortality and reoperation even though more severely ill patients were subjected to videothoracoscopic surgery.

Marginal grafts increase early mortality in liver transplantation / Enxertos marginais aumentam a mortalidade precoce no transplante de fígado

CONTEXT AND OBJECTIVE: Expanded donor criteria (marginal) grafts are an important solution for organ shortage. Nevertheless, they raise an ethical dilemma because they may increase the risk of transplant failure. This study compares the outcomes from marginal and non-marginal graft transplantation in 103 cases of liver transplantation due to chronic hepatic failure. DESIGN AND SETTING: One hundred and three consecutive liver transplantations to treat chronic liver disease performed in the Liver Transplantation Service of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo between January 2001 and March 2006 were retrospectively analyzed. METHODS: We estimated graft quality according to a validated scoring system. We assessed the pre-transplantation liver disease category using the Model for End-Stage Liver Disease (MELD), as low MELD (< 20) or high MELD (> 20). The parameters for marginal and non-marginal graft comparison were the one-week, one-month and one-year recipient survival rates, serum liver enzyme peak, post-transplantation hospital stay and incidence of surgical complications and retransplantation. The significance level was 0.05. RESULTS: There were no differences between the groups regarding post-transplantation hospital stay, serum liver enzyme levels and surgical complications. In contrast, marginal grafts decreased overall recipient survival one month after transplantation. Furthermore, low-MELD recipients of non-marginal grafts showed better one-week and one-month survival than did high-MELD recipients of marginal livers. After the first month, patient survival was comparable in all groups up to one year. CONCLUSION: The use of marginal graft increases early mortality in liver transplantation, particularly among high-MELD recipients.

CONTEXTO E OBJETIVO: A utilização de doadores com critérios expandidos (enxertos marginais) é uma importante solução para a carência de órgãos para transplante. No entanto, isto suscita importante dilema ético porque esses órgãos podem aumentar a chance de insucesso do transplante. Este estudo compara os resultados do transplante de órgãos marginais e não-marginais em 103 pacientes portadores de doença hepática crônica. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Cento e três transplantes consecutivos de fígado por doença hepática crônica realizados no Serviço de Transplante de Fígado do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo foram retrospectivamente analisados, compreendendo o período de janeiro de 2001 a março de 2006. MÉTODOS: A qualidade do enxerto foi calculada utilizando sistema de pontuação validado. A doença hepática do receptor também foi classificada em MELD (Model for End-Stage Liver Disease) baixo (< 20) e MELD alto (> 20). Os parâmetros avaliados na comparação entre receptores de órgãos marginais e não-marginais foram: sobrevida do paciente em uma semana, um mês e um ano, pico sérico das enzimas hepatocelulares, dias de internação pós-transplante e incidência de complicações cirúrgicas e retransplantes. O índice de significância foi de 0.05. RESULTADOS: Não houve diferença entre os grupos quanto ao tempo de internação pós-transplante, pico sérico das enzimas hepatocelulares e incidência de complicações cirúrgicas. Em contraste, a utilização de enxertos marginais diminuiu a sobrevida global de um mês. Os receptores de enxertos não-marginais com baixo MELD apresentaram melhor sobrevida em uma semana e um mês do que os receptores de enxertos marginais com alto MELD. Após o período de um mês, a taxa de sobrevida foi similar até um ano em todos os grupos. CONCLUSÃO: Em conclusão, o uso de enxerto marginal aumenta mortalidade precoce no transplante de fígado, principalmente nos receptores com alto MELD.

Endoprótese auto-expansível de malha de poliéster revestida por silicone (Polyflex®) no tratamento de estenoses traqueais não-cirúrgicas / Self-expanding stent made of polyester mesh with silicon coating (Polyflex®) in the treatment of inoperable tracheal stenoses

OBJETIVO: Avaliar a prótese Polyflex® quanto à sua eficácia, facilidade de implantação e complicações em pacientes com afecções traqueobrônquicas. MÉTODOS: Foram acompanhados, prospectivamente, dezesseis pacientes com estenoses traqueais secundárias à intubação orotraqueal (n = 12), neoplasia (n = 3) e granulomatose de Wegener (n = 1), não candidatos a tratamento cirúrgico. Desses, onze eram mulheres e cinco eram homens, com idade média de 42,8 anos (intervalo de 21 a 72 anos). Os pacientes foram submetidos à implantação de um total de 21 próteses Polyflex®. Os procedimentos foram realizados no centro cirúrgico, sob anestesia geral e as próteses implantadas através de laringoscopia de suspensão e aplicador próprio. RESULTADOS: Em todos os casos foi possível implantar a prótese e observamos resolução de sintomas. Os pacientes permaneceram com a prótese por tempo médio de 7,45 meses, variando entre 2 e 18 meses. As complicações pós-operatórias imediatas observadas foram disfonia em dois pacientes (12,5 por cento) e odinofagia em dois pacientes (12,5 por cento). As complicações tardias foram tosse em dez pacientes (62,5 por cento), migração em sete pacientes (43,75 por cento), formação de granulomas em dois pacientes (12,5 por cento) e pneumonia em um paciente (6,25 por cento). CONCLUSÃO: A prótese Polyflex® é fácil de implantar e retirar, é bem tolerada e efetiva na resolução dos sintomas, porém, está associada a alto índice de migração, principalmente em estenoses pós-intubação orotraqueal.

OBJECTIVE: To evaluate the Polyflex® stent in terms of its efficacy, ease of implantation, and complications in patients with tracheobronchial affections. METHODS: This was a prospective study, in which sixteen patients with inoperable tracheal stenosis secondary to orotracheal intubation (n = 12), neoplasia (n = 3), or Wegener's granulomatosis (n = 1) were monitored. Of these patients, eleven were women, and five were men. The mean age was 42.8 years (range, 21-72 years). Patients were submitted to implantation of a total of 21 Polyflex® stents. All procedures were carried out in the operating room under general anesthesia, and the stents were implanted via suspension laryngoscopy using the stent applicator. RESULTS: Stents were implanted and symptoms were resolved in all cases. The stents remained in place for a mean period of 7.45 months, ranging from 2 to 18 months. The complications observed in the immediate postoperative period were dysphonia (in two patients, 12.5 percent) and odynophagia (in two patients, 12.5 percent). Late complications were cough (in ten patients, 62.5 percent), migration (in seven patients, 43.75 percent), granuloma formation (in two patients, 12.5 percent), and pneumonia (in one patient, 6.25 percent). CONCLUSION: The Polyflex® stent is easily implanted, easily removed, well tolerated by patients and effective in resolving symptoms. However, its use is associated with a high rate of migration, especially in patients with post-orotracheal intubation stenosis.

Efeito da hipertermia na pancreatite aguda grave experimental / Effects of hyperthermia on experimental severe acute pancreatitis

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos da hipertermia na pancreatite aguda (PA) grave experimental induzida por ácido taurocólico. MÉTODO: A PA grave foi induzida pela injeção retrógrada de ácido taurocólico a 2,5 por cento ou 5 por cento no ducto pancreático principal. Após a indução, os animais foram colocados numa gaiola contendo duas lâmpadas de 100 W. A temperatura corporal foi aumentada para 39,5°C e mantida neste nível por 45 minutos. Foram estudados taxa de mortalidade em 72 horas, permeabilidade vascular no pâncreas, porcentagem de água no tecido pancreático, amilase sérica, histologia (edema, necrose acinar e infiltrado inflamatório) e níveis séricos de IL-6 e IL-10. RESULTADOS: Não houve alteração em nenhum dos parâmetros avaliados. CONCLUSÃO: Não há benefício da hipertermia na PA grave experimental induzida por ácido taurocólico.

OBJECTIVE: The aim of this study is to evaluate the effects of hyperthermia post-treatment on taurocholate-induced severe acute pancreatitis (AP) in rats. METHOD: Severe AP was induced by retrograde injection of 2,5 percent or 5 percent taurocholate solution into the main pancreatic duct. After the AP induction, animals were heated in a cage with two 100 W lamps. Body temperature was increased to 39°C and maintained at that level for 45 minutes. 72-hours mortality rate, amylase serum levels, histology (edema, acinar necrosis and inflammatory infiltrate), vascular permeability, pancreatic water content and serum levels of IL-6 and IL-1 were determinated. RESULTS: Hyperthermia post-treatment on severe AP showed no evidence of alteration in all evaluated parameters. CONCLUSION: The findings suggest no beneficial effect of the thermal stress on inflammatoy edema and mortality rate in taurocholate AP model.

Effect of hyperthermia on experimental acute pancreatitis

BACKGROUD: Recent studies indicate that hyperthermia can change inflammatory mechanisms and protect experimental animals from deleterious effects of secretagogue-induced acute pancreatitis AIM: To evaluate the effects of hyperthermia post-treatment on cerulein-induced acute pancreatitis in rats METHODS: Twenty animals were divided in two groups: group I (n = 10), rats with cerulein-induced acute pancreatitis undergone hyperthermia, and group II (n = 10), animals with cerulein-induced acute pancreatitis that were kept normothermic. In all groups, amylase serum levels, histologic damage, vascular permeability and pancreatic water content were assessed. Acute pancreatitis was induced by administration of two cerulein injections (20 mcg/kg). A single dose of Evans' blue dye was administered along with the second dose of cerulein. All animals also received a subcutaneous injection of saline solution. After this process, animals undergone hyperthermia were heated in a cage with two 100 W lamps. Body temperature was increased to 39.5°C and maintained at that level for 45 minutes. Normothermia rats were kept at room temperature in a second cage RESULTS: Control animals had typical edema, serum amylase activity and morphologic changes of this acute pancreatitis model. Hyperthermia post-treatment ameliorated the pancreatic edema, whereas the histologic damage and the serum amylase level remained unchanged CONCLUSIONS: The findings suggest a beneficial effect of the thermal stress on inflammatory edema in experimental acute pancreatitis.

RACIONAL: Estudos recentes indicam que a hipertermia pode modificar mecanismos inflamatórios e proteger animais experimentais dos efeitos deletérios da pancreatite aguda induzida por secretagogos OBJETIVO: Avaliar a eficácia da hipertermia como tratamento da pancreatite aguda induzida por ceruleína em ratos MÉTODOS: Vinte animais foram divididos em dois grupos: grupo I (n = 10), ratos com pancreatite aguda induzida por ceruleína e submetidos a hipertermia, e grupo II (n = 10), animais com pancreatite aguda induzida por ceruleína mantidos em normotermia. Em todos os grupos foram medidos níveis séricos de amilase, histologia, permeabilidade vascular e conteúdo de água do pâncreas. A pancreatite aguda foi induzida através da administração de duas injeções de ceruleína (20 mcg/ kg). Dose única do corante azul de Evans foi administrada juntamente com a segunda injeção de ceruleína. Todos os animais também receberam 5 mL de solução salina subcutânea. Após a indução, os animais do grupo hipertérmico foram aquecidos com duas lâmpadas de 100 W em gaiola parcialmente isolada. A temperatura corporal foi aumentada para 39,5°C e mantida neste nível por 45 minutos. Os animais controle foram mantidos em uma segunda gaiola em temperatura ambiente RESULTADOS: Os animais controle tiveram edema, danos histológicos e níveis de amilase típicos do modelo de pancreatite aguda leve com ceruleína. O tratamento com hipertermia melhorou o edema pancreático porém não teve efeito nos nível séricos de amilase e no dano histológico pancreático CONCLUSÕES: Os resultados sugerem efeito benéfico da hipertermia no edema inflamatório da pancreatite aguda leve experimental.

Descending mediastinitis: a review

CONTEXT: Mediastinitis is an inflammation of connective tissue that involves mediastinal structures. When the condition has an infectious origin located in the cervical or oral region, it is termed "descending mediastinitis" (DM). DATA SOURCES: The subject was examined in the light of the authors' own experiences and by reviewing the literature available on the subject. The Medline, Lilacs and Cochrane databases were searched for articles, without time limits, screening for the term "descending mediastinitis". The languages used were English and Spanish. DATA SYNTHESIS: There are three main fascial pathways by which oral or cervical infections can reach the mediastinum: pretracheal, lateropharyngeal and retropharyngeal. About 70 percent of DM cases occur via the retropharyngeal pathway. The mortality rate is about 50 percent. According to infection extent, as seen using computed tomography, DM can be classified as focal (type I) or diffuse (type II). The clinical manifestations are nonspecific and resemble other systemic infections or septic conditions. The primary treatment for DM consists of antibiotics and surgical drainage. There are several approaches to treating DM; the choice of approach depends on the DM type and the surgeon's experience. In spite of all the improvements in knowledge of the microbiology and physiopathology of the disease, controversies still exist regarding the ideal duration of antibiotic therapy and whether tracheostomy is really a necessary procedure. CONCLUSION: Since DM is a lethal condition if not promptly treated, it must always be considered to represent an emergency situation.

CONTEXTO: Mediastinite é um processo inflamatório do tecido conectivo que envolve as estruturas mediastinais. Quando essa condição é causada por uma infecção em sítio cérvico-oral, a inflamação mediastinal é dita mediastinite descendente (MD). FONTE DE DADOS: O assunto foi examinado através de revisão da literatura disponível e à luz da experiência dos autores. Os bancos de dados Medline, Lilacs e Cochrane foram pesquisados, sem limite de tempo, através do termo "descending mediastinitis". As línguas utilizadas foram inglês e espanhol. SíNTESE DOS DADOS: Existem três vias fasciais principais pelas quais um foco infecioso em região cérvico-oral pode se espalhar para o mediastino: pré-traqueal, latero-faríngeo e retrofaríngeo. Cerca de 70 por cento dos casos de MD ocorrem através da via retrofaríngea. O índice de mortalidade situa-se ao redor de 50 por cento. De acordo com a extensão da infecção e baseado nos achados de tomografia computadorizada (TC), MD pode ser classificada como focal (tipo I) e difusa (tipo II). As manifestações clínicas são inespecíficas e semelhantes às de outras infecções sistêmicas. O tratamento primário da MD consiste em antibióticos e drenagem cirúrgica. Existem diversas formas de abordagem no tratamento cirúrgico da MD; a escolha de qual via será utilizada depende do tipo de MD e da experiência do cirurgião. Apesar de todo o avanço no conhecimento da microbiologia e fisiopatologia da doença, ainda há controvérsias quanto à duração ideal da antibioticoterapia e à necessidade de se realizar traqueostomia nos pacientes portadores de MD. CONCLUSÃO: Como a MD é uma condição rapidamente fatal se não diagnosticada e tratada a tempo, ela deve ser sempre considerada uma emergência médica.

Inhibition of cyclooxygenase-2 in experimental severe acute pancreatitis

INTRODUÇÃO: O tratamento padrão para a pancreatite aguda permanece baseado em medidas de suporte. A busca por uma droga que altere a história natural da doença ainda é um desafio para muitos pesquisadores. O objetivo deste estudo é avaliar o efeito de um inibidor da COX-2 na pancreatite aguda grave experimental (PA) em ratos. MÉTODO: Os animais foram divididos em dois Grupos: Grupo 1 (n=30) - animais com PA induzida por taurocolato e tratados com parecoxib (40mg/Kg). Grupo 2 (n=30) - animais com PA induzida por taurocolato que receberam solução salina. O inibidor de COX-2 (parecoxib) foi injetado imediatamente após a indução, através da veia dorsal do pênis. Os parâmetros avaliados foram histologia, níveis séricos de amilase, IL-6 e IL-10 e taxa de mortalidade. RESULTADOS: Os níveis séricos de IL-6 e IL-10 foram menores do que no grupo controle. Os níveis séricos de amilase e a taxa de mortalidade permaneceram inalteradas. A análise histológica também não mostraram alterações, exceto pela necrose gordurosa, que foi maior nos animais controle. CONCLUSÃO: A inibição da COX-2 pode reduzir a liberação sistêmica de pelo menos duas citocinas, mas tem pouco efeito na lesão pancreática direta causada pelo taurocolato.